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2017-12-11 03:36 来源:湖北省中山医院

不久前,重庆市人力资源和社会保障局、重庆保监局批准了17家保险公司60余款保险产品。这60余款保险产品都是符合城镇职工医疗保险个人账户资金支付参保人员购买商业保险产品。

充分认识出台《若干意见》的重要意义

俗话说,天有不测风云,人有旦夕祸福,若有保险这一安全屏障托底,即便风险来临,人们也不至于惊慌失措。对国家来说,百姓只有无后顾之忧,才敢放心消费,进而推动经济增长。

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第三,《若干意见》出台是深化医药卫生体制改革、推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要举措。商业健康保险作为一种市场机制,可以提高医保制度的运行效率:一是能够充分发挥医保支付方对医疗服务的激励和制约作用,避免过度医疗,降低医疗成本;二是能够通过市场竞争降低医保运行成本,提供优质快捷的就医、报销等服务。加快发展商业健康保险,正是新时期党中央国务院进一步深化医改的重要战略部署。

三是积极推动分级诊疗、医药分家。如广东江门,在当地政府的指导和支持下,保险公司积极推行社区家庭医生服务,在社区建立家庭医生诊所,为社区居民提供诊治、健康管理、预防保健、病人康复和慢性病管理等服务,同时签约定点药店,探索推动医药分家。江门的做法为我国医药卫生体制改革提供了社区首诊、分级诊疗、双向转诊和医药分家的改革试验平台。

4创新服务模式,不断提升服务医改和医保体系的能力

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2.健康风险级别划分。即应用循证医学准则和健康状况分析技术与模型,利用健康管理系统,全面分析客户的各类健康指标,对客户健康情况和疾病风险级别(严重程度)进行分类。健康风险级别的划分,有利于在之后的环节中,协助客户制定切实有效的健康改善目标和健康管理方案,实施个性化和有针对性的健康管理服务。主要工作包括:(1)客户综合信息收集与整合;(2)客户健康风险评估与划分,根据结果将客户划入不同的健康风险类别。

#p#分页标题#e#安康医疗险的另一大卖点是首次投保年龄最高可达65岁,续保最高可到80周岁。人的健康风险会随年龄增加,市场上大部分保险公司考虑到高龄人群的风险,很少向这群人提供产品,由此平安专门为最需要医疗的年龄段设计了人性化的保障。

3.1要进一步厘清政府与市场的关系,明确商业健康保险定位

广泛覆盖社保目录内外医疗费用,提供高额保障。这将对我们自身的医保不足部分提供一个强大的补给。据计算,年交1800多元保费(以30岁计算)即可获最高20万元的住院医疗和8万元的特殊门诊保障,并可报销社保内外目录,是一款符合国内工薪阶层住院医疗需求的住院保险产品。同时,该产品覆盖的医疗网络也在全国非常广泛。

第四,《若干意见》出台是推动商业健康保险快速发展,满足人民群众多样化健康保障需求的迫切需要。总体看,我国商业健康保险仍处于起步阶段,规模较小,2013年仅占全行业保费收入的6.5%,赔付支出在卫生总费用中的占比为1.3%,发达市场则分别为30%和10%左右。《若干意见》是对商业健康保险在国家经济社会发展中作用的一次重新定位,将对商业健康保险继续深化改革、不断满足人民群众日益增长的健康保障需求产生深远影响。

一是创新推进医疗执业保险,有效防范和化解医患纠纷。保险业积极推动医疗责任保险工作,引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷,对维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用,是社会治理机制创新的有益探索。

重庆试点个人买商业健康保险给予个税优惠

2014年11月17日,国务院办公厅发布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(下称《若干意见》),这是继《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(下称“新国十条”)发布后,国务院再次发文支持保险业发展,凸显了国家对商业保险的高度重视。《若干意见》是在我国经济社会进入新常态后,国家从战略高度创新改革思路,运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措,对于保险业的发展和服务国家医药卫生体制改革等经济社会全局都具有十分重要的意义。

一直以来,重庆坚定支持国家的政策,紧跟国家发展保险业的步伐,于去年下半年发布《重庆市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(以下简称渝十条)。渝十条特别提出,从2015年起,重庆市城镇职工可以使用医保个人账户资金,购买商业健康保险和意外伤害保险。接着,2014年9月,重庆市政府、重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局下发《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围通知》,规定所有参保人员可购买经保险监管部门批准和人社部门核准的商业健康保险、意外伤害保险。

2开展城乡居民大病保险,有效缓解“因大病致贫、因大病返贫”问题

作为国内最大的保险机构之一,中国平安响应国家保险新国十条和重庆市政府渝十条对保险业的发展决心,专门针对个人医保账户购买商业健康保险、意外伤害保险这一政策,特别推出了两款专属产品安康医疗险及平安意外无忧。而这两款产品也是顺利入围重庆城镇职工医疗保险个人账户资金支付参保人员购买商业保险产品60余款保险产品的大名单。这两款产品均可使用职工医疗保险个人账户资金购买。

4.行为管理与跟踪。即根据制定的健康管理目标与方案,为客户提供针对性的健康管理服务,并对客户的健康指标变化进行持续监测、跟踪与统计。主要工作包括:(1)行为管理计划执行,方式包括:健康教育、干预式管理、综合管理等;(2)健康状况监测与预警,即通过远程医疗监测设备及其他设备和相关支持软件,对客户的健康指标进行持续的跟踪,并将监测结果实时传送给健康管理系统,进行分析、统计,及时掌握客户的健康变化状况,并以此为基础对客户的行为管理过程进行及时改善和调整。

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平安人寿积极响应政策

关键词:管理服务

1.参与者鉴别与招募。即通过健康管理系统的数据分析,对保全、理赔统计数据和人群相关健康指标等进行甄选,确定潜在客户的选择标准,寻找适合进行健康管理计划的目标人群,邀请该类人群客户加入健康管理计划。主要包括:(1)制定客户甄选标准,如制定潜在客户选择标准,基于理赔等既往业务数据的分析,循证医学理论及临床经验等。(2)推广与客户情况核查,如服务中心人员依据标准,甄选出潜在客户群体。

打铁还需自身硬,保险业要把专业能力摆在更加突出的位置,苦练内功,打造核心竞争力。一是组建专业人才队伍。要加强人才配备和引进,建立专业培训体系,强化“造血”机制,提升健康险从业人员的专业素质。二是完善专业组织机构。专业化经营是商业健康保险做大做强的根本保证,保险公司要完善健康险组织架构,形成相对独立的架构体系、核算体系和人才体系,走专业化经营之路。三是搭建专业风控体系。要将商业健康保险的风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔和客户服务等环节之中,构建一个全过程和全方位的风险管控体系,发挥医保的第三方作用,控制不合理医疗费用支出,提高运营效率。四是建立专业信息系统。在对外合作上,要逐步实现与社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换;在业务处理上,要实现准确高效和智能审核;在数据利用上,要逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用。

2012年8月,大病保险正式在全国试点,经过三年的努力,大病保险制度已经从试点起步阶段进入到全面推开阶段。截至2015年三季度,共有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展了大病保险,覆盖城乡居民8亿人,占应覆盖人数的近80%。全国累计有400多万人直接受益于大病保险,各地大病患者医疗费用的实际报销水平普遍提高了10-15个百分点,全国最高赔付达80余万元,切实减轻了老百姓的经济负担,对兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

2009年以来,国家大力推动医药卫生体制改革,各地政府积极作为,医改在全国深入推进,医疗保障体系建设加快健全和完善。保险业要充分发挥自身优势,利用好市场机制作用,一是加强与各地政府及相关部门的合作,利用技术、网络、人才等优势,配合推进支付方式改革和分级诊疗、双向转诊、公立医院改革、医师多点执业、医药分家等改革,积极探索参与医改、服务医改的新路径。二是推进产品创新,围绕城乡居民的需求特点和消费热点,进一步做好市场细分和研究,加大产品开发力度,提供多样化、个性化的健康保障选择,完善医保制度。(详见《中国医疗保险》2015年第12期)

推专属健康险和意外险

3.2要苦练内功,不断增强自身专业能力

一是参与医疗行为管控,降低不合理医疗费用。如江西新余,保险公司在经办基本医保、承办大病保险时,通过全程医疗风险监控,较好地解决了医疗费用涨速快、过度医疗现象普遍、专业服务人员紧缺及医疗监督方式落后等问题。

该款产品投保年龄从0-50岁,可续保到64岁。保险期限为1年。而您可以享受的是:0-17岁,意外保额5万元,住院日报销额100元/天。18-65岁,意外保额20万元,住院日额100元/天。

3稳妥参与各类医保经办服务,提升医保运行效率和服务质量

健康管理服务实施环节包括参与者鉴别与招募、健康风险级别划分、健康管理目标与方案制定、行为管理与跟踪、管理效果评估与方案调整五个阶段。

得益于我国社保体系的不断完善,我国社会医疗保险的规模也逐年扩大。目前,城镇职工、城镇居民和新农合基本覆盖了98%以上的人群,超过13亿人享有社会医疗保险,总的来说,社保保障了老百姓的基本医疗需求,但保障水平是有待提高的。

而且安康医疗险还规定连续续保期间,只要累计赔付没有超过60万元,续保时就不会因为以前有过赔付而不予续保,最高可以续保至80周岁。

1商业健康保险保持较快增长,满足人民群众日益增长的健康保障需求

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第一,《若干意见》出台是化解社会健康风险,促进社会和谐稳定的战略选择。我国人口老龄化、城镇化以及环境恶化等诸多因素导致社会健康风险日益突出,推动健康医疗费用逐年高速增长,给整个社会带来巨大压力。按照现有模式,仅靠政府来解决这一问题是不可行的。为此,在基本医疗保险坚持“保基本”的原则下,加快发展商业健康保险,引导居民作出更加科学合理的医疗财务规划,形成政府、社会以及个人风险共担的格局,成为化解社会健康风险的必然战略选择。

我国的医疗保障制度是从计划经济时代的国家统包统揽制度转型而来,在推进医疗保障制度的转型和建设中,政府发挥了主导作用,也使得政府与市场关系不明确,制约了商业健康保险的发展。因此建议一是要进一步厘清政府与市场的关系,合理确定政府边界,明确政府主导的基本医保“保基本”的定位,即基本医保应立足于为城乡居民提供基本的医疗保障,不能大包大揽,既增加政府负担,又挤占商业健康保险发展空间。二是要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,引入市场机制,推动PPP模式在医疗保障体系中的应用。

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这一政策的发布,让不少市民很是兴奋,因为医保卡中的余额又有另外一个重要用途了,那就是可以购买保障健康的保险。

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第二,《若干意见》出台是促进健康服务业发展、助推经济提质增效升级的现实需要。一方面,商业健康保险可以发挥资源整合作用,带动医疗服务、健康管理、养生康复等上下游健康服务业共同发展,促进就业和经济的高速增长。在发达国家健康服务业已经成为经济社会发展的战略重点。另一方面,通过丰富健康保险产品供给,能够健全健康风险保障体系,解决人民群众后顾之忧,让群众敢于消费、乐于消费,从而释放消费需求,扩大内需,提振经济。

5月12日,重庆也被纳为此次个税优惠的试点城市之一。

个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出,允许在当年(月)计算应纳税所得额时予以税前扣除,扣除限额为2400元人民币/年(200元/月)。通知要求,各省级财政、税务和保监部门应及时研究制定试点工作实施方案,分别上报省级人民政府确定,并于2015年6月30日前联合上报财政部、税务总局和保监会审核备案。

3.健康管理目标与方案制定。即实施远程服务的电话服务中心专业医疗、护理人员,通过与客户之间的交流分析,确认客户的健康行为改善期望程度,依据院外诊疗规范、医疗专家指导建议和健康行为改变理论模型,借助于健康管理系统的辅助,协助病人制定具体、具有较强可操作性、效果可以测量、有助于增强客户自信心和行为改善意愿、与客户健康状况维护和改善具有密切相关性的阶段目标及管理方案。主要工作包括:(1)健康管理目标设计;(2)健康管理方案制定。如对亚健康和患有慢性病潜在风险的客户群体,提供慢性病教育计划;对患有慢性病的客户群体,进行干预式管理。对患有急症情况的客户,采用积极干预的服务方式;对患有严重疾病的客户群体,实施案例管理。

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“十二五”期间,在国家的大力支持下,商业健康保险得到了较快发展,但仍然存在着一些困难和不足,如自身发展理念还不清晰、经营模式还不成熟、专业能力有待进一步加强等。这些问题在一定程度上制约了商业健康保险的发展,与人民群众的健康保障需求还有较大差距,服务国家医改全局的作用发挥得不够充分。

即基于客户的健康、医疗、理赔等全方位信息,评估客户健康风险,提供个性化的自我管理方案;在远程电话服务中心、现场服务网络的支持下,为客户提供适宜的行为管理方法,并对实施过程进行持续监测、效果评估和适时调整。

可以这样算一笔账,现在社保中的医疗保险只保障最基础的医疗需求,一般人要是生了病住院,只能报销社保目录内一定比例的医疗费用,目录外的医疗费用不报。比如,特效药、进口药、先进的诊疗手段无法报销,比较好的跨区域治疗服务也没法覆盖。有点保险意识的朋友可能买了普通的商业医疗保险,但这类医疗保险类产品也有不足:一是保障额度不高,一般在10万元以内;二是投保年龄有限制,过了50岁就不能再投保,续保最高64岁,可能最需要它的时候,却没法续了;三是最要命的它仅能报销社保目录内的医疗花费,进口药不在内。

二是积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革,推进社会办医。保险业发挥保险资金规模大、长期可持续等特点,积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革。如阳光人寿与山东潍坊人民医院和潍坊医学院共同筹建阳光融和医院、泰康人寿收购南京仙林鼓楼医院等。保险业投资、参股医疗机构可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制,缓解卫生资源投入不足的矛盾,形成合理的多元办医结构和医疗服务竞争机制。同时,也有利于商业保险机构控制商业健康保险不合理理赔风险,延伸健康保险服务链条。(详见《中国医疗保险》2015年第12期)

从2001年开始,保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,主动承担社会责任,接受政府委托,积极稳妥参与各类医疗保障经办管理,取得了一定成效,涌现出了江阴、新乡、洛阳、郑州、平谷等典型。2010年至2015年9月底,保险业累计受托管理医保基金860亿元,支付补偿金550亿元;商业保险保费收入711亿元,支付赔款575亿元,累计服务人群超过3亿人次。保险业参与医保经办,减轻了政府负担,降低了运行成本,方便了参保群众,放大了医保基金保障效应,为医保体系的经办探索出了一条新路径。

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5拓展服务领域,积极参与医改工作

5月12日,财政部、国家税务总局、保监会3部门联合发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》,宣布开展商业健康保险个人所得税政策试点。其中北京、上海、天津、重庆4个直辖市全市试点。

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社保保障公民基本医疗

平安意外无忧险

商业保险提供全面补充

目前,我国药品约17万种,其中基本医疗目录包含药品2060种,占比仅1.2%。在基本医疗保险药品中,无个人自付比例的甲类药品450种,占比仅22%;其余为乙类药品,个人须自付15%-30%左右。大量常见的诊疗项目,社保仅支付部分费用。如核磁共振诊疗机(MRI);体外震波碎石与高压氧治疗;应用心脏及血管造影X线机;心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。不少效果好的诊疗项目不在社保的赔付范围。如PET扫描、电子束CT等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

医保余额还可以买保险

5.管理效果评估与方案调整。即当一个健康管理疗程结束时,从健康管理目标的达成度、行为管理的医疗效果、健康管理的经济效果、客户忠诚度等方面对客户的健康变化情况、健康管理服务质量、医疗费用支出控制情况进行评估,专家再根据评估结果,对下一个疗程的健康管理方案进行调整。服务中心的服务人员对于未达成目标的,需要与客户及时进行讨论,找出原因,修改当前方案,并对下一个周期的方案执行过程进行严格跟踪和定期审查。服务人员还需要对已达成的目标进行回顾,并对客户的健康风险情况进行重新评估,对下一个疗程的健康管理目标提出建议。此外,在诊疗周期结束时,工作人员应在健康管理系统的辅助下,对客户相关医疗指标的变化情况进行汇总分析;对健康管理过程中产生的收入和费用进行统计、对比;对客户的综合评价和满意度进行分析、总结,评估服务人员的服务效果,最终从临床结果、经费结果、行为结果、满意度结果等方面,形成对整个健康管理过程效果的综合评价,为下一轮健康管理服务实施方法的改进和健康管理质量的提高积累经验和数据。(详见《中国医疗保险》第7期65页)

随着经济社会的不断发展和国家加快推进医疗保障体系的建设,商业健康保险取得了较大的发展。一是业务规模较快增长。健康保险保费收入从2010年的677.47亿元增长到2014年的1587.18亿元,2015年1-9月为1836.71亿元,年均增长速度超过30%,超过了国民经济和保险业的平均增长速度。有100多家保险公司开展了商业健康保险业务,备案销售的健康保险产品超过2300个。2010-2015年三季度,累计支付赔款2420亿元,为投保人积累了超过4300亿元的医疗保障资金(部分为长期健康保险保障)。二是服务领域不断拓展。保险业在大力发展健康险业务的同时,积极探索与健康管理相结合,从简单的费用报销和经济补偿,向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展,提高参保人健康水平,减少发病率。积极开展重大疾病保险,探索开展长期护理保险。此外,开发高端医疗产品,推动高端医疗市场的发展,目前国内高端医疗保险保费在20亿元左右,一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。

数据显示,我国社保赔付比率仅占医疗费用的58%,个人自付比例达到42%。现阶段,我国公民生病后主要依靠基本医保、大病保险,这能满足人们的基本就医需求,但个人承担的费用还是较多,特别是报销范围超过药品目录、耗材目录及病种目录的部分,都要自掏腰包;同时报销还设有起付线和封顶线的限制,这样算下来,生一场病,自付费用仍然不少。

3.3要立足于国家医疗保障体系建设,不断探索出服务医改和医疗保障体系的新路径

二是全面参与医疗保障体系经办工作,形成保障合力。如辽宁盘锦,在当地政府的支持下,积极参与医保经办,服务领域不断拓宽,目前经办或承保的社会保障业务已涵盖了基本医保、大病保险及大额补充医疗保险、低保及优抚对象救助、工伤补充保险等,实现了与地方人社、卫生、民政等政府部门现有保障体系的无缝对接,发挥协同互补作用,形成保障合力,筑牢社会安全网。

目前,各地社保(包括重庆)都有起付线和封顶线的限制。社保目录内的自付部分以及社保目录外的费用都需要消费者自掏腰包;比如进口药、特效药,比较好的跨区域治疗服务都没法覆盖。所以,购买一款能覆盖全方位,免除后顾之忧的保险产品,是对自己和家人的最好奖励。

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5月6日,国务院常务会议传来保险利好消息开展个人所得税优惠政策试点,鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险。对个人购买这类保险的支出,允许在当年按年均2400元的限额予以税前扣除。

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